Бланки та Журнали, код ДК 021:2015-22820000-4 - Бланки

Передопераційний огляд анестезіологом та протокол загального знеболення, ф. №003-3/о

Листок призначень препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів хворим, які отримують лікування в стаціонарних або амбулаторних умовах, ф. №129-11/о

Протокол переливання крові та її компонентів, ф. №003-5/о

Особиста медична книжка ф, №1-ОМК (підзвітна)

Порціонка на харчування хворих

Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин, ф. №005/о

Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару, ф. №007/о

Листок догляду за хворим на апараті ШВЛ

Листок догляду за хворим з центральним судинним катетером

Список проведених інтервенцій пацієнту

Листок лікарських призначень, ф. №003-4/0

Рецензія на історію хвороби

Листок лікарських призначень (погодинний), ф. №003-4/о

Інформаційна згода на проведення лікування та необхідних маніпуляцій

Висновок консультанта, ф. №002/тм

Швидке оцінювання тяжкості інсульту ШКАЛА NIHSS

Протокол проведення системного тромболізису при ішемічному інсульті

Бланк-заявка на клінічний аналіз крові (ЗАК)

Вимога замовлення препаратів донорської крові та її компонентів

Інформаційна добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та реабілітації, ф. №003-6/0

Лікарське свідоцтво про смерть, ф. №106/о

Температурний листок, ф. №004/о

Особисті дані пацієнта, що потребує МВТН

Відмова від госпіталізації

Картка звернення за антирабічною допомогою, ф. №045/о

Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення, ф. №058/о

Талон амбулаторного пацієнта, ф. №025-6/о

Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення, ф. №003-6/о

Медична картка амбулаторного хворого, ф. №025/о

Консультативний висновок спеціаліста, ф. №028/о

Направлення на паталогогістологічне дослідження, ф. №014/о

Направлення на цитоморфологічне дослідження, ф. №215/о

Аналіз виділення із сечостатевих органів, ф. №218/о

Медична картка огляду осіб для визначення спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я, ф. №140-5/о

Картка працівника, який підлягає попередньому (періодичному) медичному огляду

Накладна-вимога

Медична довідка про проходження попереднього (періодичного) медичного огляду працівника

Аналіз крові на групу крові та Rh-приналежність, ф. №207/о

Бланк-заява на біохімічний аналіз крові

Бланк-заява (аналіз) на коагулограму, ф. №231/о

Лист спостереження хворого, ф. №011/о

Бланк заключення ЕКГ

Бланки езофагогастродуоденоскопія

Бланки ректороманоскопія/колоноскопія

Направлення на мікробіологічне (бактеріологічне, вірусологічне, паразитологічне) дослідження, ф. №204/о

Карта хворого, який лікується у реабілітаційному відділенні, ф. №044/о

Результати обговорень мультидисциплінарної реабілітаційної команди стосовно особи, яка потребує реабілітації, ф. №044-1

Довідка про перебування в стаціонарі

Карта пацієнта, який вибув із стаціонару, ф. №066/о

Бланк-заявка на гематологічні аналізи

Протокол постановки сечового катетера та догляду за ним

Форма збору даних щодо катетер-асоційованих інфекцій кровотоку (катетеризація периферичної вени)

Протокол постановки периферичного венозного катетера та догляд за ним

Форма збору даних щодо катетер-асоційованих інфекцій сечовивідних шляхів

Бланк-заява на глюкозу крові

Бланк-заява крові на Cito

Направлення на проведення індивідуального підбору еритроцитарних компонентів донорської крові в пробі Кумбса гелевим методом

Аналіз крові на ліпідограму, ф. №231/о

Аналіз крові на ГГТП, ф. №231/о

Аналіз крові на ревмопроби, ф. №231/о

Біохімічний аналіз крові для ВАІТ, ф. №210/о

Аналіз крові на тропонін, ф. №231/о

Направлення на біохімічний аналіз крові МЦГ

Результат мікробіологічного дослідження та визначення чутливості виділених культур до хіміотерапевтичних препаратів, ф. №240/о

Аналіз спинномозкової рідини, ф. №210/о

Аналіз рідин із серозних порожнин, ф. №223/о

Звіт КТ обстежень у рентген відділенні

Звіт рентгенологічних обстежень №2

Звіт рентгенологічних обстежень №3

Звіт рентгенологічних обстежень №202

Звіт рентгенологічних обстежень (кабінет невідкладної допомоги)

Звіт ультразвукових обстежень УЗД

Бланк видачі результатів обстеження

Довідка про звернення (травматологічний пункт)

Форма рецептурного бланка №1 (ф-1) для виписування лікарських засобів і виробів медичного призначення, що відпускаються за повну вартість, безоплатну або з доплатою

Аналіз крові на глюкозу, ф. №231/о

Щоденник обліку роботи рентгенодіагностичного відділення (кабінету), ф. №039-5/о

Листок нагляду за тяжкохворим пацієнтом

Список хворих

Бланк на профіль 16-20

Бланк-заявка на клінічні дослідження

Видаткова накладна

Вимога на видачу продуктів зі складу у відділення для видачі хворим на руки

Меню розкладка

Меню розкладка

Накладна

Довідка про фіксацію тілесних ушкоджень, ф. №511/о

Табель обліку використання робочого часу і підрахунку заробітку

Відомість використання матеріалів на потреби установи, ф. №410

Форма збору щодо області хірургічного втручання

Бланк обгрунтування призначення антибіотикотерапії

Форма преавторизації антибактеріальних препаратів групи резерву

Форма збору щодо інфекцій області хірургічного втручання в післяопреаційний період

Направлення на бактеріологічне дослідження (первинне, перед евакуацією, на п'ятий день)

Направлення на рентген кабінет

Інформована згода та оцінка стану здоров'я особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики, ф. №063/2-о

Довідка про звернення

Наркозний епікриз

Журнал обліку препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у відділеннях і кабінетах лікувально-профілактичних закладів охорони здоров'я, ф. №129-6/о

Журнал реєстрації інструктажів з питань цивільного захисту, пожежної безпеки на дій у надзвичайних ситуаціях

Журнал реєстрації інструктажів з питань охорони праці на робочому місці

Журнал реєстрації нещасних випадків невиробничого характеру

Журнал оперативного контролю за станом охорони праці

Журнал обліку прийому хворих у стаціонар та відмов у госпіталізації, ф. №001/о

Журнал реєстрації роботи бактерицидних ламп

Журнал обліку фактів звернення та доставлення осіб, у зв'язку із заподіянням їм тілесних ушкоджень кримінального характеру та інформування про такі випадки до органів та підрозділів поліції

Журнал комісії медичного огляду осіб з визначенням спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я, ф. №140-4/о

Журнал обліку осіб, які звернулися до медичної установи з тілесними ушкодженнями внаслідок дорожньо-транспортної пригоди

Журнал реєстрації взяття крові та результатів досліджень з виявлення серологічних маркерів ВІЛ з використанням швидких тестів, ф. №498-5/о

Журнал обліку відділеннями отриманих і використаних лікарських засобів та медичних виробів

Журнал обліку відділеннями отриманих і використаних лікарських засобів та медичних виробів (в старшої м/с)

Журнал реєстрації амбулаторних пацієнтів, ф. №074/о

Журнал контролю роботи стерилізаторів повітряного, парового (автоклава), ф. №257/о

Журнал щозмінного передрейсового та післярейсового медичних оглядів водіїв, ф. №137-2/о

Журнал обліку якості передстерилізаційної обробки виробів медичного призначення, ф. № 366/о

Журнал запису оперативних втручань у стаціонарі, ф. №008/о

Журнал обліку фактично отриманих та використаних витратних матеріалів Міжрайонного центру гемодіалізу з нефрологічними ліжками

Журнал обліку фактично отриманих та використаних лікарських засобів та медичних виробів постами

Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин, ф. №009/о

Журнал обліку отримання та витрат дезінфекційних засобів, ф. №290/о

Журнал обліку заключної дезінфекції постільної білизни Міжрайонного центру гемодіалізу з нефрологічними ліжками

Журнал обліку білизни, що здається в пральню Міжрайонного центру гемодіалізу з нефрологічними ліжками

Журнал реєстрації функціональних досліджень, ф. №047/о

Журнал реєстрації ендоскопічних досліджень, ф. №046/о

Журнал реєстрації ультразвукових досліджень, ф. №048/о

Журнал обліку прийому хворих в стаціонар, ф. №001/о

Журнал передачі ключів від сейфів і приміщень, у яких зберігаються наркотичні засоби, психотропні речовини та прекурсори

Журнал реєстрації приготування дезінфікуючих розчинів

Журнал запису рентгенологічних досліджень, магніторезонансних томографій, ф. №050/о

Журнал обліку медикаментів та перев'язувальних засобів

Журнал реєстрації температури та відносної вологості в приміщеннях

Журнал приходу та витрати спирту

Журнал реєстрації довіреностей

Робочий журнал мікробіологічних досліджень змивів, ф. №381/о

Журнал реєстрації досліджень і результатів визначення чутливості мікроорганізмів до хіміотерапевтичних препаратів, ф. №254/о

Робочий журнал обліку мікробіологічних досліджень повітря, ф. №414/о

Журнал контролю роботи парового стерилізатора біологічним тест-контролем, ф. №257/о

Журнал реєстрації мікробіологічних і паразитологічних досліджень, ф. №252/о

Журнал досліджень на стерильність, ф. №258/о

Журнал обліку препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів на постах відділень лікувально-профілактичних закладів охорони здоров'я, ф. №129-7/о

Журнал обліку отруйних, сильнодіючих та комбінованих лікарських засобів

Щоденник роботи ендоскопічного кабінету, ф. №039-6/о

Журнал обліку телемедичних консультацій, ф. №003/тм

Книга обліку розрахункових операцій

Журнал генеральних прибирань приміщень Міжрайонного центру гемодіалізу з нефрологічними ліжками

Журнал обліку заявок на компоненти та препарати крові, ф. №452/о

Карта динамічного спостереження діалізного хворого

Журнал реєстрації температурного режиму в холодильнику, ф. №498-10/о

Журнал поступлень

Книга обліку перев'язок (процедур)

Журнал обліку медикаментів