«Медичні облікові бланки згідно ДК 021:2015 – 22820000-4 «Бланки»

Медична карта стаціонарного хворого №_

Карта хворого денного стаціонару поліклініки

Передопераційний огляд анестезіологом та протокол загального знеболення

Листок лікарських призначень

Протокол переливання крові та її компонентів

Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення

Температурний листок

Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин

Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару

Направлення на патологогістологічне дослідження

Медична карта амбулаторного хворого №_

Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого

Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення

Термінове повідомлення (про покуси, подряпини, ослюнення домашніми та іншими тваринами (гризунами)

Медична карта хворого венеричним захворюванням

Медична карта хворого грибковим захворюванням

Карта хворого, який вибув із стаціонару, №_

Медична довідка (витяг з медичної карти амбулаторного хворого)

Повідомлення про випадок захворювання на сифіліс, гонококову, хламідійну інфекцію, урогенітальний мікоплазмоз та трихомоніаз

Повідомлення про хворого в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроскопії, фавуса, корости

Довідка про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу I-IV рівнів акредитації, про хворобу. Карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад

Протокол про проходження профілактичних оглядів

Медична довідка про проходження попереднього (періодичного) медичного огляду працівника (дод.8)

Медична довідка про проходження попереднього (періодичного) медичного огляду працівника (дод.8)

Медичка довідка для отримання дозволу (ліцензії) на об'єкт дозвільної системи

Листок призначень препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів хворим, які отримують лікування в стаціонарних або амбулаторних умовах і виконання цих призначень

Медична карта огляду водія (кандидата у водії) транспорту №

Довідка для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування і Контрольний талон до довідки № для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування

Направлення на аналіз

Цитологічне дослідження

Направлення на мікробіологічне (бактеріологічне, вірусологічне, паразитологічне) дослідження

Результат дослідження крові на резус-приналежності і резус-антитіла

Результат аналізу (крові) №

Аналіз сечі загальний №___ (А5)

Аналіз сечі загальний №___ (А6)

Аналіз сечі за Нечипоренко

Цитоморфологічне дослідження

Дослідження калу (копрограма)

Дослідження кала на гельмінти

Клінічний аналіз крові (для гематологічного аналізатора) (з формулою)

Клінічний аналіз крові № (з формулою)

Клінічний аналіз крові № (аналізатор) (А6)

Клінічний аналіз крові № (аналізатор) (А5)

Аналіз крові (на гемоглобін, еритроцити, ШОЄ)

Біохімічний аналіз крові

Аналіз крові на білірубін

Аналіз крові на вміст глюкози натщесерце

Аналіз крові (показники системи згортання)

Опис зразків мокротиння, які направляються в лабораторію

Аналіз крові (імуноферментний аналіз та РМП, антитіл до Treponema)

Серологічне дослідження крові на сифіліс

Аналіз крові на ревмопроби

Направлення на проведення обстеження з виявлення серологічних маркерів ВІЛ

Результат імунохроматографічного дослідження (CITO TEST)

Інформаційна згода на проходження тесту на ВІЛ

Довідка № про результат підтверджувальних досліджень на наявність серологічних маркерів ВІЛ

Інформована згода на комплекс медичних втручань

Накладна-вимога

АКТ медогляду з метою виявлення стану алкогольного чи наркотичного сп'яніння

Форма преавторизації антибактеріальних препаратів групи резерву

Бланк замовлення на отримання АМП з аптеки ЗОЗ

Протокол анестезіологічного забезпечення Огляд анестезіолога (друга сторона)

Обгрунтування трансфузій компонентів та препаратів крові

Повідомлення про важку несприятливу реакцію

Аналіз сечі загальний №

Довідка про проведення індивідуального підбору крові донора за системою АВО та резус визначення антитіл системи АВО та резус і проба на індивідуальну сумісність

Аналіз крові (HCV+HBsAg)

Інформаація про виявлення випадку підозри захворювання на ботулізм

Інформація про виявлення випадку захворювання на ботулізм і підозри на хворобу Лайма

Направлення на лабораторне дослідження на ентеровіруси

Акт на списання компонентів крові

Накладна

Бланк ректороманоскопія (RRS)

Бланк фіброгастродуоденоскопія (ФГДС)

Fast-протокол (Mindray DC-70)

Протокол УЗД у терміні 11+0-13+6тижнів вагітності (КТР 45-84 мм) (Philips HD11XE)

Протокол УЗД нирок (Mindray DC-70)

Протокол УЗД нирок (Philips HD11XE)

Протокол УЗД молочних залоз (Philips HD11XE)

Протокол УЗД у терміні 18-22 та 28-32 тижнів вагітності (Philips HD11XE)

Протокол УЗД органів малого тазу (Philips HD11XE)

Протокол УЗД черевної порожнини (Mindray DC-70)

Протокол ЭхоКС

Довідка травмпункту первинного прийому

Попередження за використання криничної води (на А4 -4шт)

Інформована згода на введення вітаміну К

Форма збору даних щодо катетер-асоційованих інфекцій кровотоку (катетеризація переферичної вени)

Бланк Інформованої згоди на проведення медикаментозного штучного переривання вагітності ранніх строків

Форма збору даних щодо катетер-асоційованих інфекцій кровотоку (катетеризація переферичної вени)

Карта працівника, який підлягає попередньому (періодичному) медичному огляду

Карта працівника, який підлягає попередньому (періодичному) медичному огляду

Другий період пологів. Резюме пологів (друга сторона)

Медична карта новонародженого (7 стор.) Вкладиш-щоденник спостереження 4 стор.(додатково)

Рецепт

Наказ про надання відпустки

Протокол операцій (факоемульсіфікації катаракти)

Лист спостереження

Інформована добровільна згода на здійснення трансфузій компонентів та препаратів крові

Відомість обліку використання ургентного запасу компонентів крові, отриманого в установах служби крові

Відомість обліку отримання і використання компонентів крові

Аналіз сечі (глюкоза, ацетон)

Дослідження сечі на добову протеінурію

Направлення на групу крові та Rh-фактор

Дослідження кала на приховану кров

Аналіз крові на цукор

Аналіз крові на глікозильований гемоглобін HbA1c

Порційна вимога на харчування хворих

Порційна вимога на додаткових хворих

Порційна вимога

Розподільча відомість на харчування у відділеннях

Меню-вимога на видачу продуктів харчування

Назва та кількість продуктів харчування, що належить закладанню на 1особу

Довідка про знаходження хворих в стаціонарі

Щоденник Ведення щоденного огляду лікарями хворих у стаціонарі

Запис лікаря гінекологічного відділення

Відповідь на групу крові та резус

Лист переливання крові та кровозамінників

Інформований лист згоди

Протокол УЗД черевної порожнини (Philips HD11XE)

Карта № __складського обліку матеріалів

Відомість витрати матеріалів на потреби установи

Лімітна картка на відпуск матеріалів та запасних частин зі складу

Відомість витрати матеріалів

Направлення на бактеріологічне та молекулярно-генетичне дослідження

Інформована добровільна згода пацієнта на проведення лікування в КП "ЦМЛ м.Олександрії" ОМР

Інформаційна згода на реєстрацію дитини (ст.144)

Післяпологове консультування

Інформація про новонародженого

Лист інтенсивної терапії Лист інтенсивного спостереження за дитиною (друга сторона листа)

Примірна карта епідеміологічного спостереження за виникненням ознак ГЗЗ у новонародженного у палатах спільного перебування матері та дитини

Пам'ятка для батьків

Форма спостереження матері за дитиною

Примірна карта епідеміологічного спостереження за виникненням ознак ГЗЗ у породіль

Бланк аудіограми

Заключний акт за результатами періодичного медичного огляду працівника (дод.9)

Листок опитування для виявлення онкопатології кишківника

Направлення на стаціонарне (амбулаторне) лікування

Висновок лікаря (призовник)

АКТ № (обстеження стану здоров'я)

Подорожній лист санітарного автомобіля (з червоною полосою)

Результат мікробіологічного дослідження чутливості виділених культур до хіміотерапевтичних препаратів

Результат бактеріологічного дослдження випорожнень (кишк.дисбак)

Накладна вимога

Лікарське свідоцтво про смерть