Бланки

Медична карта стаціонарного хворого №___

Карта пацієнта, який вибув із стаціонару, №____

Скринінгова анкета для дорослої особи стосовно чинників ризику та симптомів, що можуть свідчити про ТБ (2 на одному листку)

Екстрене повідомлення про інфекційну хворобу, харчове отруєння (2 на одному листку)

Довідка№_____ про фіксацію тілесних ушкоджень

Акт відмови від здачі біосередовищ (2 на одному листку)

Карта звернення за антирабічною допомогою

Історія вагітності та пологів №______

Медична карта новонародженого №___

Карта епідеміологічного нагляду за виникнення ГСІ у породіль

Лікарське свідоцтво про смерть

Огляд анестезіологом/протокол знеболення

Інформована згода на кесарів розтин

Передопераційний огляд анестезіологом та протокол загального знеболення

Форма збору даних щодо катетер-асоційованих інфекцій кровотоку (катетеризація периферичної вени)

Форма збору даних щодо катетер-асоційованих інфекцій сечовивідних шляхів

Перепровідна карта в патогістологічну лабораторію (2 на 1 аркуші)

Листок призначень препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів хворим, які отримують лікування в стаціонарних або амбулаторних умовах, і виконання цих призначень (на звороті висновок про призначення наркотичних лікарських засобів)

Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару

Протокол переливання крові та її компонентів

Лист призначень відділення АІТ

Листок лікарських призначень

Довідка (2шт на аркуші)

Епікриз

Результати обговорень мультидисциплінарної реабілітаційної команди стосовно особи, яка потребує реабілітації

Направлення на проведення дослідження крові на наявність антитіл до ВІЛ (2 на одному листку)

Направлення на патологогістологічне дослідження

Обґрунтування призначення АМП групи спостереження (В)

Направлення на бактеріологічне дослідження

Форма збору даних щодо інфекцій області хірургічного втручання

Лист харчування

Карта стулу

Інфузійний лист

Довідка про тимчасову непрацездатність студента

Інформована згода на проходження тесту на ВІЛ

Усвідомлена інформована відмова від госпіталізації

Направлення на мікробіологічне (бактеріологічне, вірусологічне, паразитологічне) дослідження (204/о)

Заява про відмову від медичного втручання

Відомості щодо руху хворих у інфекційному відділенні

Направлення на бактеріоскопічне та молекулярно-генетичне дослідження ТБ-05

Опис зразків мокротиння які направляються в лабораторію ТБ 05а

Направлення на мікроскопічне дослідження ТБ 05 (2 на 1 аркуші)

Обмінна карта пологового будинку, пологового відділення

Цітоморфологічне дослідження

Заключення гінеколога (4 на 1 аркуші)

Диспансерний листок вагітної (2 на 1 аркуші)

Направлення у поліклінічне консультативне відділення Одеської обласної клінічної лікарні (2 на 1 аркуші)

Направлення ЖК на стаціонарне лікування (4 на 1 аркуші)

Можливі загрози під час вагітності, при яких вагітна повинна негайно звернутися за допомогою (6 на 1 аркуші)

Довідка для призначення і виплати держдопомоги у зв’язку з вагітністю та пологами жінкам та контрольний талон

Індивідуальна карта вагітної та породіллі

Індивідуальний план комплексної реабілітації

Індивідуальний реабілітаційний план

Здатність до пересування по рівній площині

Індекс мобільності Рівермід

Клінічний аналіз крові

Аналіз сечі загальний

Аналіз крові на вміст глюкози

Аналіз крові на згортання

Аналіз крові коагулограма

Аналіз крові (МНО)

Біохімічний аналіз крові

Група крові та резус фактор

Медична карта амбулаторного хворого

Довідка дерматолога

Відривний талон облікової форми

Диспансерна карта нагляду за хворими на розлади психіки та особою яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин (2-х стороння тверда)

Статистичний талон на хворого який знятий з диспансерного нагляду психоневрологічного нагляду психоневрологічного закладу

Довідка ЛКК

Скринінгова анкета для виявлення людей, що потребують обстеження на туберкульоз

Направлення на визначення рівня вірусного навантаження (РНК ВІЛ-1) (2 на 1 арк.)

Повідомлення про зміни в Реєстраційній карті ВІЛ-інфікованої особи

Висновок про наявність порушення функцій організму через які невиліковно хворі особи не можуть самостійно пересуватися та самообслуговуватися і потребують соціальної послуги з догляду на непрофесійній основі

Запит щодо направлення медичної документації пацієнта для ведення його обліку та здійснення медичного нагляду за ним

Відомість матеріалу, що витрачено по зубопротезній лабораторії

Медична карта стоматологічного хворого

Наряд №_____

Заказ №_____

Квитанція №_____

Заказ №_____

Заява

Накладна - вимога

Звіт про надходження і відпуск лікарських засобів та медичних виробів

Довідка

Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда ф.№039-4/о (2 шт склеєні між собою, загальний розмір 210мм х594 мм)

Графік роботи працівників відділення на 20 р.

Табель обліку використання робочого часу